Сейчас много говорят о препаратах с доказанной или недоказанной эффективностью, а также о доказательной медицине, но многие не понимают, что это такое и как к этому относиться. Мы поговорили с Екатериной Диденко, чтобы узнать о доказательной медицине получше.
Екатерина — аптечный ревизорро. В 2013 году она с отличием окончила ПятГФА (квалификация: провизор по специальности «Фармация»), по итогам обучения включена в справочник «Лучшие выпускники города-курорта Пятигорска 2013» и стала участником федеральной программы «Российские интеллектуальные ресурсы». В 2014 году окончила интернатуру ВолгГМУ по направлению подготовки «Фармацевтическая химия и фармакогнозия».
Иногда даже от врачей можно услышать, что доказательная медицина — всего лишь мода. На самом деле — это важный и логичный этап развития науки, наступивший, когда люди осознали: лечение может не только помогать, но и наносить вред, а также быть неэффективным.
Что такое доказательная медицина?
Это добросовестное, четкое и разумное использование наилучшего из имеющихся доказательств для принятия решения об индивидуальной помощи пациентам.
То есть врач, используя свои знания, результаты мировых научных исследований, международные и отечественные клинические рекомендации, должен оценить, болен ли пациент или его состояние — вариант нормы. А также определить необходимость обследования и лечения и, если понадобится, подобрать информативные варианты диагностики, максимально действенные и безопасные способы лечения и профилактики.
Когда появилась доказательная медицина?
Она начала зарождаться в ХХ веке, когда стало понятно, что традиционные методы лечения и диагностики могут быть небезопасны и малоэффективны.
В начале столетия появились первые исследования. А в 50-х годах произошло большое количество знаковых событий, заставивших кардинально изменить подход медицинского сообщества к проблеме доказательности, исследований и безопасности методов лечения.
Во-первых, был открыт эффект плацебо — субъективное улучшение самочувствия человека в результате некоего воздействия, на самом деле нейтрального. Этот эффект возникает после приема лекарственных препаратов, физических воздействий, процедур или упражнений, в действительности вряд ли значительно влияющих на организм пациента. Это дало возможность понять, что эффективным можно считать только препарат, превышающий по своей действенности плацебо.
Еще одним важным толчком в необходимости оценки безопасности лечения стала «талидомидная катастрофа».
Талидомид — снотворное, применявшееся в том числе беременными в 60-х годах прошлого столетия. Его употребление на ранних сроках привело к рождению 50 тысяч детей с тяжелыми врожденными аномалиями развития.
Перед началом применения препарата его испытали только на животных, и на основании того, что они не умерли от передозировки, признали безвредным.
После этой трагедии стало понятно, что подобных исследований недостаточно: препараты могут быть опасны для человека.
Поэтому в середине ХХ века появились рандомизированные (в них участники выбираются рандомно, т.е. случайно, компьютером) многоцентровые двойные слепые плацебо-контролируемые исследования (РКИ) в которых:
- первая группа получает исследуемый препарат;
- вторая группа получает плацебо.
При этом ни врачи, ни пациенты не знают, у кого что. Эти исследования позволяют исключить субъективность врача и пациента, а также выявить эффект плацебо. Эффективным признается препарат, который показал лучший результат, чем плацебо. Вскоре такие исследования были признаны золотым стандартом клинических испытаний.
Отец доказательной медицины и его библиотека
Основоположником этого подхода стал Арчи Кокрейн. Британский исследователь в области медицины, который внес большой вклад в развитие эпидемиологии как науки, разработал принципы метаанализа.
Метаанализ — это статистический анализ нескольких РКИ, позволяющий составить более полное представление о проблеме. Его результаты впоследствии стали наивысшим уровнем доказательности.
В 90-х годах последователи Кокрейна создали Кокрейновскую библиотеку, которая по сей день является настольным справочником доказательного врача и содержит метаанализы по всевозможным темам в области здравоохранения.
Сейчас по принципам доказательной медицины работает все международное медицинское сообщество. В иностранных вузах студенты-медики изучают предмет evidence based medicine, где узнают, на чем она строится, как анализировать исследования и выбирать ценную информацию среди прочего мусора.
Однако в России и странах СНГ до сих пор многие врачи все еще находятся на предыдущей ступени, то есть руководствуются авторитарными принципами в медицине. Для них показатель эффективности — не результаты исследований, а личный опыт или опыт авторитетных коллег. Минус такого подхода в том, что шансы получить эффективное лечение у пациента ничтожно малы, а при попытке заручиться вторым, третьим, десятым мнением, человек каждый раз будет получать разную информацию и, как следствие, различные назначения. Потому что опыт и личные критерии эффективности у всех разные.
На картинке выше представлена пирамида доказательности. Как видно из схемы, три верхних сектора являются самыми достоверными, три нижних — наименее достоверными (включая мнения отдельных специалистов).
В каждой конкретной ситуации при подборе эффективного лечения и методов обследования врач ориентируется на максимально достоверные имеющиеся данные, идя сверху вниз. Руководствоваться своим мнением или мнением отдельных специалистов можно только в отсутствие предыдущих шести ступеней.
Как найти своего доказательного врача?
На поиски специалиста, работающего по принципам доказательной медицины, нередко уходит много времени. Самый простой способ отсеять совсем мракобесных докторов — посмотреть их назначения. Врач, назначающий хоть один препарат с недоказанной эффективностью или БАД, а также самодельные сложные капли/болтушки, уже явно не принадлежит к числу доказательных.
Осторожно: фуфломицин!
Для примерной проверки назначений можно обратиться к расстрельному списку препаратов, созданному активистами доказательной медицины и включающему самые распространенные фуфломицины. Отсутствие этих средств в назначениях, уже дает надежду на грамотность врача.
Также во многих городах сейчас открываются клиники, где работают врачи, придерживающиеся принципов доказательной медицины, хотя там тоже можно столкнуться с теми, кто руководствуется авторитарными принципами.
В целом поиск по-настоящему грамотного врача — непростое дело, но хочется верить, что с каждым годом в России будет появляться все больше докторов, работающих по принципам доказательной медицины.
